Ryggskott, diskbråck, ischias och lumbago – finns många former av ländryggssmärta och ländryggssmärtan utgör ett stort problem i dagens samhälle. En vanlig föreställning är att konstiga och tunga lyft orsakar ländryggssmärta men frågan är om det verkligen stämmer?
Ländryggssmärta är ett stort problem i dagens samhälle (1,2) där ungefär 80 procent av befolkningen någon gång i livet kommer besväras av ländryggssmärta (3). Vad som orsakar ländryggssmärtan är omtvistat men är sannolikt ett mångfacetterat problem. En vanlig uppfattning är att hur vi lyfter saker och ting har en stor betydelse för utvecklandet av ländryggssmärta. Just uppfattningen att lyfttekniken har så stor betydelse som gemene man tror är vad jag vill ifrågasätta, eller åtminstone nyansera, med den här artikeln.
Ryggens neutrala och optimala kurvatur
Till att börja med finns en föreställning om en ideal hållning där ryggens neutrala kurvatur bibehålls. Du känner säkert igen den typ av bild du kan se här nedanför där olika former av hållning illustreras och där framför allt ryggens kurvatur uppmärksammas. Avvikelser från den normala eller ideala kurvaturen får olika benämningar med det enda gemensamma att avvikelserna associeras med diverse besvär och smärttillstånd. Frågan är dock om det finns en optimal kurvatur?
För att kunna ge lite nyans i frågan kan det vara bra att reda ut begreppen. En neutral kurvatur består av cervikal lordos, thorakal kyfos och lumbal lordos och bildar en S-formad ryggrad sett från sidan. Den här kurvaturen beskrivs i regel som en specifik position som ska bibehållas oavsett vilken position du intar eller rörelse du utför. Vidare har det beskrivits att vi har en neutral kurvatur när ”the joints are not bent and the spine is aligned and not twisted” (4).
Om ryggen bibehåller den neutrala kurvaturen tänker man sig att strukturerna i ryggraden bäst kan hantera belastningen den utsätts för. Det är således ett rent biomekaniskt perspektiv baserat på beräkningar av kompressionskrafter och skjuvkrafter som ryggen kan utsättas för samt undersökningar av strukturernas hållfasthet.
I början av 90-talet publicerades däremot en studie som presenterade begreppet neutral zon (5). Den neutrala zonen är inte en specifik position utan snarare ett rörelseomfång kring den neutrala positionen där det sker ett litet motstånd från passiva strukturer. Om du håller dig i den neutrala zonen kommer du således inte hänga på eller töja i ryggradens strukturer. Den neutrala zonen har alltså fortfarande sitt ursprung i ett biomekaniskt perspektiv men ger oss ett lite större spelrum.
Utifrån ett biomekaniskt perspektiv är det möjligt att hävda att det även finns en optimal kurvatur. Det vill säga den kurvatur som fördelar belastningen på ryggens strukturer på ett fördelaktigt sätt utifrån strukturernas hållfasthet. Ofta anses den optimala kurvaturen vara densamma som den neutrala kurvaturen. Som jag kommer in på senare går det däremot att ifrågasätta det här biomekaniska perspektivet.
Riktlinjer för ryggens kurvatur vid tunga lyft
Inom litteraturen förekommer en hel del riktlinjer för hur ryggens kurvatur ska se ut i samband med olika former av tunga lyft. Tar vi en titt på artiklar gällande knäböj och marklyft hittar vi bland annat följande riktlinjer:
- “Back is rigid and flat or slightly arched.” (6)
- “…a rigid spine that eliminates any planar motion.” (7)
- “…and the spine in an upright position with preservation of its natural curves.” “Furthermore, the trunk should remain stable throughout the squat without any observation of wavering or displacement.” (8)
Sammanfattningsvis ska ryggen hållas rigid i sin neutrala kurvatur utan rörelser i något rörelseplan. Det är dessutom ganska hårda riktlinjer som jag mer tycker beskriver en neutral position snarare än en neutral zon. Det ska dock nämnas att vissa menar att det i princip är omöjligt att bibehålla ryggens neutrala kurvatur i samband med riktigt tunga lyft (9).
Fysioterapeuters och ergonomers uppfattning av optimal kurvatur vid tunga lyft
När 400 fysioterapeuter och ergonomer (manual handling advisors) besvarade en enkät angående lyftteknik ansåg 75% av fysioterapeuterna och 91% av ergonomerna att lyftteknikerna med rak rygg var säkrast (10). En åsikt som motiverades med man då undvek att runda ryggen och tyder på att fysioterapeuter och ergonomer tror att lyft med rundad rygg ökar risken för smärta och/eller skada.
Deltagarna fick även fylla i Back-PAQ som är ett frågeformulär med 34 frågor som ska besvaras på en Likert-skala. Formuläret är designat för att belysa uppfattningar som tros vara ogynnsamma för återhämtningen/rehabiliteringen av ryggsmärta. Exempelvis uppfattningen om hur skör ryggen är, sambandet mellan strukturell skada och smärta, prognosen vid ryggsmärta, förhållandet mellan aktivitet och ryggsmärta samt psykosociala faktorers påverkan på ryggsmärtan.
En högre poäng på Back-PAQ tyder på en mer ogynnsam uppfattning om ryggen och ryggsmärtan. Exempelvis att ryggen är skör och behöver skyddas. Det visade sig att ergonomerna hade en högre poäng än fysioterapeuterna och att de som ansåg att en lyftteknik med rak rygg var säkrast hade högre poäng än de som ansåg att en lyftteknik med rundad rygg var säkrast.
Slutsatsen av studien är därför att fysioterapeuter och ergonomer anser att lyft med en rak rygg är att föredra för att minska risken för ländryggssmärta, men att den här åsikten även är kopplad till en negativ uppfattning om hur stark och tålig ryggen är.
Hur håller vi ryggen när vi lyfter?
Att undersöka ryggens kurvatur vid olika typer av lyft och aktiviteter är ett populärt forskningsområde. En vanlig jämförelse är squat lift och stoop lift som i folkmun ofta översätts till att lyfta med benen respektive lyfta med ryggen. Tanken är att squat lift ska vara mer skonsamt för ryggen eftersom du genom att böja på benen inte behöver böja på ryggen och således kan bibehålla ryggens neutrala kurvatur.
Undersökningar har däremot visat att ryggen flekteras (böjs framåt) ca 51° när vi lyfter med stoop lift och 40° i samband med squat lift (11). Trots att lyfttekniken att böja på benen ska medföra att vi inte behöver böja på ryggen är det alltså ingen större skillnad mellan teknikerna. Den stora skillnaden mellan teknikerna blir istället hur stor rörelse som tas ut i höften.
På liknande sätt har man sett att ryggen flekteras ca 26° i samband med kettlebellswingar (12) och 25-27° när deltagare fått utföra good mornings (13). Detta trots att deltagarna fått instruktion om att lyften ska utföras med bibehållen neutral kurvatur.
Vidare har det visat sig att det sker rörelser i alla tre rörelseplan hos rugbyspelare och roddare som fått utföra knäböj (14) samt styrke- och tyngdlyftare som fått utföra knäböj och marklyft (ännu ej publicerat men du kan lyssna på Tyngre träningssnack när jag är gäst och pratar mer om detta).
Varför lyfter vi som vi lyfter?
Hur kommer det då sig att vi inte bibehåller ryggens neutrala kurvatur när vi lyfter saker? Anledningarna är många och motiveras på lite olika sätt beroende på vem du frågar.
En grundläggande förklaring är att vi måste kunna hålla balansen när vi lyfter. För att göra detta måste tyngdpunkten (din + föremålet du lyfter) hållas innanför understödsytan och hamnar tyngdpunkten utanför understödsytan kommer du ramla. Här har det därför spekulerats i att vi böjer på ryggen för att hålla tyngdpunkten innanför understödsytan (15).
Andra förklaringar utgår istället från att det är metabolt effektivt att lyfta med en flekterad rygg (16). På samma spår kan man tänka sig att vi i regel använder oss av stoop lift-tekniken snarare än squat lift-tekniken på grund av att squat lift kostar mer energi, skapar högre upplevd ansträngning samtidigt som vi snabbare blir trötta i jämförelse med stoop lift (17).
En tredje förklaring är att det är mer effektivt att lyfta med en böjd rygg. I en avhandling visade det sig nämligen att ryggmuskulaturen kan utveckla ett större vridmoment i förhållande till muskelfiberaktiveringen när ryggen är flekterad (18). Det kan, tillsammans med bland annat en kortare hävarm, vara en av förklaringarna till varför styrkelyftare i princip alltid flekterar i ländryggen vid tunga marklyft (för referens, se valfri styrkelyftstävling).
Ett annat sätt att se på det är att lyfttekniken varierar beroende på var det är lättast att ta ut rörligheten. Sahrmann, med sin modell Movement system impairement, skulle beskriva det med att vi tar ut rörligheten enligt ”path of least resistance” (19). Här menar man att rörelsemönstret styrs av hur rörliga musklerna och lederna är. Om vi har lättare att ta ut rörligheten i ryggen jämfört med höfter och knän kommer vi exempelvis flektera ryggen mer när vi ska böja oss ner och plocka upp ett föremål från golvet.
Ser vi istället på det utifrån dynamisk systemteori, en av de mest erkända teorierna kring motorisk kontroll, skulle rörelsemönstret kunna förklaras av en självorganisering utifrån constraints (hinder) och affordances (möjligheter) i rörelsen. Lite förenklat skulle kroppen, på ett undermedvetet plan, göra en avvägning vilket rörelsemönster som, i den givna situationen, är bäst eller mest bekvämt.
Det finns således väldigt många potentiella förklaringar till varför vi lyfter som vi gör men gemensamt för samtliga förklaringar är att lyfttekniken är situationsberoende och således varierar från ett lyft till ett annat.
Varför du ska lyfta med neutral rygg och varför det inte spelar någon roll
För att ge en nyanserad bild av vad biomekaniska studier har visat tänkte jag ge en sammanfattning av vad som talar för en neutral kurvatur och vad som talar för att det inte spelar någon roll.
Därför ska du lyfta med neutral rygg
Om vi nu ska motivera varför du ska lyfta med en neutral kurvatur i ryggen skulle vi kunna nämna följande faktorer:
- Att lyfta med flexion medför ökad belastning på passiva strukturer (20)
- Att lyfta med flexion medför ökade skjuvkrafter (11)
- Ryggraden är bättre på att hantera kompressionskrafter med neutral rygg (21)
- Upprepad flexion har visat sig leda till strukturell skada på diskar och kotkroppar in vitro (22)
- Det finns ingen evidens för att en flekterad ryggrad har högre hållfasthet
…men å andra sidan kanske det inte spelar någon roll hur du lyfter?
Ska vi istället motivera varför du inte behöver lyfta med en neutral kurvatur i ryggen skulle vi kunna nämna följande faktorer:
- In vitro-studier har visat att en neutral rygg inte skyddar mot diskbråck (23)
- Frakturer på kotkroppens ändplattor förekommer även vid belastning med neutral rygg (24) och vid samma absoluta belastning som vid flekterad rygg (25)
- Att lyfta med flexion medför inte alltid ökade kompressions- och skjuvkrafter (26)
- Trycket på disken ökar med endast 4% vid stoop lift jämfört med squat lift (27)
- Den biomekaniska litteraturen stödjer inte att squat lift är bättre än stoop lift för att minska risken för ländryggssmärta (17)
Invändningar mot det biomekaniska förhållningssättet
För att kunna tillgodogöra sig informationen i ovanstående punkter på ett adekvat sätt är det viktigt att känna till begränsningarna med biomekaniska studier.
Till att börja med är många av studierna utförda in vitro vilket i det här fallet innebär att antingen ryggraden eller exempelvis en disk tagits från kadaver och sedan utsatts för olika former av belastning. Det går absolut att argumentera för att den här typen av studier kan mäta hållfastheten i vävnaderna och se när vävnaderna går sönder. Problemet är att det inte är representativt för hur kroppen fungerar i verkliga livet.
När vi utsätter kroppen för belastning kommer den, med rätt återhämtning, byggas upp och bli starkare för att klara av en större belastning vid nästa tillfälle. Det innebär att om vi vänjer kroppen vid belastningen kommer vi sannolikt även klara av en allt större belastning i framtiden. I kadaver-studierna har man alltså undersökt döda strukturer som inte kan byggas upp och stärkas till nästa belastningstillfälle. Att ryggraden går sönder om du ständigt böjer och sträcker på den som man gjort i kadaver-studierna är därför inte speciellt förvånande då dessa inte tar hänsyn till kroppens förmåga att anpassa sig.
Den största invändningen mot det rent biomekaniska förhållningssättet kommer däremot från smärtforskningen. Medan biomekaniska studier endast tar hänsyn till strukturen i fråga har smärtforskningen visat att även psykologiska och sociala faktorer påverkar smärtan. Faktum är att det är ett väldigt dåligt samband mellan strukturell skada och smärta. Det går att ha väldigt ont utan att det föreligger någon strukturell skada samtidigt som du kan ha en strukturell skada utan att ha ont.
Ett tydligt exempel på att du kan ha en strukturell skada utan att ha ont är hur vanligt det är med strukturella skador på röntgen även hos en symtomfri population. Den data som redovisas här nedanför är hämtad från en studie där symtomfria patienter i olika åldrar fick röntga sina ryggar (28). Som du ser var det väldigt vanligt med olika former av förändringar av diskarna.
Noterade du att jag använde ordet ”förändringar” och inte skada? Det var i alla fall medvetet. Diskarnas, och även andra strukturers, utseende förändras nämligen under livet och kan därför anses vara åldersförändringar. Ungefär som att vi får rynkor.
Orsakerna bakom ländryggssmärta
Det finns såklart inte bara en enskild förklaring till varför vi får ont i ryggen men man kan dela in ländryggssmärtan i tre olika kategorier (29,30,31):
- Specifika sjukdomar/skador förklarar ca 1-2% av alla som söker för ländryggssmärta inom primärvården och inkluderar bland annat frakturer, cancer och infektioner.
- Radikulär smärta/neuropatisk smärta står för 5-10% av fallen och inkluderar olika former av nervpåverkan, exempelvis diskbråck och spinal stenos.
- Ospecifik ländryggssmärta är den överlägset största patientgruppen (90-95% av fallen) och inkluderar den ländryggssmärta där det inte går att ställa någon specifik diagnos. Orsakerna kan vara muskuloskeletala men det föreligger sannolikt inte någon strukturell skada.
Utifrån detta kan vi konstatera att andelen ländryggsbesvär som beror på en strukturell skada är försvinnande liten i sammanhanget, och ändå är det den strukturella skadan vi går omkring och oroar oss över. Från väldigt ung ålder får vi lära oss att lyfta med benen och vi ska sitta, stå och röra på oss på ett sätt som skonar ryggen. Vi ska absolut inte lyfta tungt för då kan ryggen gå sönder. Det pratas om diskar hit och förslitningar dit, all belastning för ryggen målas upp som farlig.
Visst finns det en risk att ryggen faktiskt tar skada men det skulle jag säga beror på allvarliga olyckor snarare än den vardagliga belastningen eller träningen. När det kommer till den ospecifika ländryggssmärtan är det viktigt att ha förståelse för hur vi uppfattar smärta. Därför bör vi utgå ifrån den biopsykosociala modellen som tar hänsyn till både biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Jag tänkte inte gå in på den biopsykosociala modellen mer specifikt men vill belysa att psykosociala faktorer till väldigt hög grad påverkar den smärta vi upplever. Det kan vara allt ifrån oro och rädsla till stress och sömnbrist.
Ryggens kurvatur och risk för strukturell skada
Jag tänkte att vi skulle återkomma till den strukturella skadan eftersom det är huvudfokus för den här artikeln. Vi kan utgå ifrån att en skada alltid är en överbelastning. Det gäller både akuta trauman och skador som uppkommit efter en längre tid.
Vi kan därefter fråga oss om tekniken påverkar i vilken grad vi belastar och överbelastar en struktur? Jag tror att vi alla kan vara överens om att så är fallet och det är som tidigare nämnt även vad forskningen har visat. I förlängningen innebär det att vi även borde ta hänsyn till tekniken i bedömningen av skaderisken. Frågan är då snarare hur mycket tekniken påverkar skaderisken?
Att besvara frågan hur mycket tekniken påverkar skaderisken är lite som att besvara frågan hur långt är ett snöre? Det beror helt enkelt på. Skaderisken är rimligtvis större om du lyfter tungt och/eller ofta eftersom det ökar belastningen du utsätter kroppen för. Om du bara ska lyfta en lättare vikt en enstaka gång behöver du sannolikt inte oroa dig. Vidare är skaderisken sannolikt högre om du hänger i ytterläget under en längre tid jämfört med om du främst håller dig kring den neutrala zonen eller närmar dig ytterläget under en begränsad tid.
Optimal lyftteknik för låg skaderisk
Det finns, mig veterligen, inga studier som visat att en viss lyftteknik leder till mindre skador än någon annan. Det går därför inte att säga att det är farligare att lyfta med flekterad rygg jämfört med en rak rygg. Det finns däremot en del som talar för att vi kan fördela belastningen på olika sätt beroende på hur vi lyfter, oavsett kurvatur på ryggen.
Ska du lyfta ett föremål och har möjlighet att greppa det på olika ställen gör du förmodligen bäst i att greppa det så högt upp som möjligt, det har nämligen visat sig minska belastningen på ryggraden (26) samtidigt som många låga lyft har kopplats till ryggbesvär på sikt (32). Ska du lyfta tunga flyttlådor skulle det alltså vara bättre att lyfta upp lådan i handtagen snarare än att försöka lyfta upp den med händerna under botten på lådan. Nackdelen med låga lyft skulle kunna förklaras av att ryggen måste flekteras mer om du ska lyfta från en lägre höjd men att det är just den ökade flexionen i ryggen som orsakat ryggbesvären är inte bevisat.
Vidare kan vi konstatera att belastningen på ryggraden minskar om vi lyfter nära kroppen (42). På samma tema har det även visats att duktiga styrkelyftare lyfter skivstången närmare kroppen än lite sämre lyftare vid ett marklyft (33). Vilket även, fullt rimligt, visar att vi är starkare när hävarmen är kortare. På samma spår har det visat sig att weight lifters’ technique minskar belastningen på ryggen jämfört med stoop lift och squat lift när du ska lyfta ett brett föremål (26). Med weightlifters’ technique står du brett med fötterna, så som vid sumo-mark, och kommer således närmare vikten/föremålet. Även i det här fallet har alltså belastningen på ryggen minskat tack vare en kortare hävarm.
Ryggen är levande och anpassningsbar
Som jag tidigare varit inne på tar biomekaniska studier inte hänsyn till att kroppen består av levande vävnad som anpassar sig efter vad vi utsätter den för. Att musklerna blir större och skelettet blir starkare när vi tränar och rör på oss är vida känt. Det är även visat att diskarna kan anpassa sig efter belastningen (34) och dessutom behöver belastning för hålla sig ”friska” (35) Men faktum kvarstår, om belastningen blir för stor kommer det skapa en strukturell skada. Nyckeln ligger därför i att belasta strukturerna lagom mycket och tillåta strukturerna att återhämta sig för att kunna bygga sig starkare.
Studier har visat att ländryggen är ett av de vanligaste skadeområdena bland styrkeidrottare (36) men det väldigt få rapporterade fall av ländryggsskador som direkt kan kopplas till knäböj och marklyft (37). Det finns därför inget tydligt stöd för att tunga lyft är orsaken till ländryggsbesvären och studierna visar inte heller att de tunga lyften leder till strukturella skador i någon större utsträckning. Totalt sett är det dessutom lägre skaderisk inom styrke- och tyngdlyftning jämfört med kontaktidrott (38). Är du orolig för att skada dig när du idrottar är det således kanske främst andra idrotter du ska avstå ifrån.
Men hur är det med idrotter där ryggen utsätts för upprepad och långvarig belastning med flekterad rygg? Det har visat sig att prevalensen av ländryggssmärta är lika stor bland roddare, längdskidåkare och orienterare jämfört med icke-atleter (39). Trots den långvariga och upprepade flexionsbelastningen i dessa idrotter verkar det alltså inte leda till mer ländryggsbesvär.
Sannolikt har både styrke- och tyngdlyftarna som utsätter ryggen för hög belastning och roddare, längdskidåkare och orienterare som utsätter ryggen för upprepad belastning successivt anpassat sig för belastningen genom den regelbundna träningen. Det går att argumentera för att endast de som klarar av belastningen stannar kvar inom idrotten medan övriga lägger av pga ländryggsbesvär men det finns två tydliga problem med det resonemanget. Dels att det inte finns något vetenskapligt stöd för ett sådant påstående, dels att det inte motbevisar att det uppenbarligen går att utsätta ryggen för enorma belastningar.
Hur kan vi minska risken för ländryggssmärta?
Eftersom ländryggsbesvär är enormt vanligt och utgör stora problem för väldigt många har det även fått en hel del uppmärksamhet inom forskningsvärlden. Det har bland annat utförts massor av studier som undersökt olika insatser som syftat till att minska förekomsten av ländryggssmärta.
Det är säkerligen många som är av uppfattningen att ergonomi är väldigt viktigt för att minska förekomsten av ländryggssmärta men det är faktiskt den intervention som har starkast stöd för att inte vara effektivt (2). Inte heller utbildning, ryggbälten och skoinlägg har visat sig fungera.
Det som istället verkar kunna minska risken för ländryggsbesvär är träning, framför allt i kombination med utbildning. Att träning visat sig kunna minska förekomsten av ländryggsbesvär talar väldigt starkt för att det inte är belastningen på ryggen som orsakar ländryggssmärtan. Hade det varit belastningen som orsakat smärtan borde träning snarare skapa ännu större besvär.
Att träna är inte bara en effektiv metod för att minska risken att få ländryggsbesvär, det är även en effektiv metod för att minska smärtan om du redan fått besvär i ländryggen (40). Faktum är att även en så ”farlig” övning som marklyft har visat sig vara en effektiv metod för att minska besvären hos personer med ländryggssmärta (41).
Slutsats – behöver vi bry oss om ryggens kurvatur vid tunga lyft?
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att lyfttekniken påverkar i vilken grad du belastar och överbelastar en struktur men eftersom kroppen har en enorm förmåga att anpassa sig är det kanske viktigare att ta hänsyn till hur ofta och hur tungt du lyfter. Har du under en längre tid utsatt ryggen för en successivt högre belastning har den sannolikt återhämtat sig och blivit starkare för att klara av belastningen du utsätter den för.
Det finns idag inget stöd för att en viss kurvatur på ryggen minskar skaderisken när du lyfter och enligt de biomekaniska studierna som finns verkar det inte ha någon betydelse om du lyfter med squat lift- eller stoop lift-tekniken.
Ryggen mår som bäst när du tränar i olika former, det är då den blir som starkast och klarar av mest belastning. Om du vill minska risken för ländryggsbesvär bör du därför träna regelbundet. Se däremot till att ryggen, precis som alla andra kroppsdelar, får tid att återhämta sig mellan träningspassen.
