Hälsenetendinopati är benämningen för smärta och funktionsnedsättning i hälsenan som kan relateras till mekanisk belastning. Lite förenklat kan hälsenetendinopati beskrivas som en överbelastningsskada i hälsenan. Eftersom senan framför allt belastas vid explosiva aktiviteter som löpning och hopp, är det även dessa aktiviteter som ofta ligger till grund för utvecklandet av hälsenetendinopati. Du kan däremot även utveckla en hälsenetendinopati om du exempelvis promenerat mer än du är van vid.
Olika benämningar för samma diagnos
Hälsenetendinopati har gått under en rad olika benämningar genom åren. Den kanske vanligaste benämningen i folkmun är hälseneinflammation. Det är emellertid en missvisande benämning eftersom det inte är någon regelrätt inflammation i hälsenan, trots att det kan förekomma inflammatoriska markörer i senan. Därmed är även den medicinska benämningen hälsenetendinit eller akillestendinit, som betyder inflammation i hälsenan, missvisande.
Hälsenetendinopati är en mer korrekt beskrivning då det betyder att det är en “sjukdom” (-pati) i senan. Enligt en konsensusrapport från senexperter runt om i världen bestämdes att hälsenetendinopati är benämningen för smärta och funktionsnedsättning i hälsenan som kan relateras till mekanisk belastning. Hälsenetendinopati är således en diagnos vi kan sätta efter en anamnes och klinisk undersökning.
Det har tidigare föreslagits att tendinos ska vara benämningen på mikroskador och andra strukturella förändringar i senan som kan identifieras vid bilddiagnostik eller histologi. Vid upprättandet av konsensusrapporten kunde emellertid experterna inte enas om vilka förändringar i senan som var relevanta för senbesvären. Bortsett från partiella eller totala rupturer men dessa räknas som makroskador. Fram till dess att mikroskadorna och övriga strukturella förändringar har visat sig vara kliniskt relevanta har vi därför ingen nytta av benämningen hälsenetendinos.
Symtom och diagnostik
Den drabbade beskriver en smärta lokaliserad till hälsenan. Smärtan uppkommer framför allt i samband med explosiv mekanisk belastning så som löpning och hopp men vid mer uttalade besvär uppkommer smärtan även vid mer vardaglig belastning.
Riskfaktorer
En tendinopati uppkommer framför allt efter en period av för mycket träning och då framför allt träning där senans elastiska egenskaper har utnyttjats. Senans elastiska egenskaper och förmåga att stå emot dragkrafter utnyttjas framför allt vid explosiva moment som hopp, löpning och riktningsförändringar. Det är anledningen till att löpare, badmintonspelare och sprinters är utsatta grupper för att utveckla en hälsenetendinopati.
Det finns även en del belägg för att senor även är känsliga för tryckbelastning (1). Här talas det framför allt om hur senorna trycks mot skelettet där senan har sitt ursprung eller sin infästning. Exempel på detta är hälsenans infästning på hälbenet eller gluteus medius infästning på trochanter major (benknölen på höftens utsida).
Dessutom finns hypoteser att även mjukdelars glidning mot varandra kan skapa en irritation som utvecklar sig till en tendinopati. Vad gäller hälsenan utvecklas ofta tendinopatin i dess mittportion, ca 2-6 cm proximalt om infästningen på hälbenet. Där kan alltså inget tryck uppstå mellan senan och hälbenet. I det här området kan det emellertid skapas skjuvkrafter mellan hälsenans främre och bakre del alternativt mellan hälsenan och plantarissenan. Huruvida detta kan utveckla en hälsenetendinopati är däremot inte klarlagt.
Anekdotiskt verkar även hälsenan kunna bli irriterad av kompressionen mot hälkappan på skorna. Vad som är hönan och ägget i det här fallet ska jag låta vara osagt men det verkar åtminstone vara ett stort problem med kompressionen från hälkappan på hälsenan om du väl har utvecklat en hälsenetendinopati.
Vad gäller just riskfaktorer för att utveckla en hälsenetendinopati finns begränsad evidens för följande faktorer (2):
- Tidigare tendinopati eller fraktur i nedre extremitet
- Användandet av antibiotikan Ofloxacin
- Fördröjd till mellan hjärttransplantation och initierad behandling med quinolone för infektionssjukdomar
- Moderat alkoholkonsumtion
- Träning i kallt väder
- Nedsatt isokinetisk styrka i plantarflexorerna
- Minskad förflyttning av tyngdpunkten mot framfoten under steget
- Ökad belastning på utsidan av foten i steget när belastningen flyttas från bakfoten till framfoten
- Kreatinin-tömning på <60 ml/min hos patienter som genomgått hjärttransplantation
Trots att kroppsvikt, BMI, anatomiska avvikelser i stående, fysisk aktivitetsnivå samt sjukdomar förenade med försämrad senkvalitet ofta lyfts fram som riskfaktorer för att ådra sig hälsenetendinopati finns det i dagsläget inget stöd för detta. Det ska även påtalas att det vetenskapliga underlaget för ovanstående faktorer också är begränsat.
Rehabträning vid hälsenetendinopati
När det kommer till rehabträning vid hälsenetendinopati har excentrisk träning varit den primära ordinationen sedan början av 2000-talet. På senare tid har andra träningsformer och –protokoll lyfts fram och utifrån rådande evidens verkar den excentriska träningen inte ge nämnvärt bättre effekt än någon annan träningsform. Nedan följer en genomgång av olika träningsformer som studerats.
Excentrisk träning
Den excentriska träningen vid hälsenetendinopati har i regel följt Alfredsons protokoll (3) och är kanske den vanligaste rehabträningen vid tendinopati i allmänhet och hälsenetendinopati i synnerhet. Protokollet går ut på att du två gånger per dag ska utföra tre set med 15 repetitioner excentriska tåhävningar i ett trappsteg, både med raka och böjda ben. Totalt är det alltså 180 repetitioner per dag som ska utföras och träningsprogrammet ska följas under tolv veckor.
Något som skiljer Alfredsons protokoll för excentrisk träning mot andra rehabprogram är att träningen tillåts vara betydligt mer smärtsam. Det är till och med så att träningsprotokollen är associerat med ökad smärta under första veckorna för att sedan klinga av mot slutet av träningsprogrammet. I takt med att styrkan förbättras kan belastningen ökas med hjälp av att du hänger på dig en ryggsäck. Här är rekommendationen en stegvis ökad belastning på fem kilo.
När den excentriska träningen slog igenom i slutet av 90-talet hade bland annat samma forskargrupp uppmärksammat en neovaskularisering (nybildning av blodkärl) hos personer med senbesvär. Detta resulterade i en hypotes om att kärlinväxten i senan var orsaken till smärtan och att du med den excentriska träningen kunde slita sönder blodkärlen och därmed bli av med smärtan. Den här hypotesen har däremot ifrågasatts och saknar övertygande evidens (4).
Oavsett förklaringsmodellens sanningshalt kan såklart träningsprotokollet fortfarande vara effektivt vid hälsenetendinopati. I den ursprungliga studien med Alfredsons protokoll med tung excentrisk träning ingick 15 deltagare som alla hade så påtaglig smärta att de var oförmögna att springa (3). Efter tolv veckor hade smärtan minskat markant och samtliga hade kunnat återgå till sin tidigare aktivitetsnivå.
Tung excentrisk träning har därefter används i fler studier och dessa har sammanställts i en metaanalys (5). Sammanfattningsvis visade metaanalysen att:
- Tung excentrisk träning kan vara bättre än att “vänta och se” eller traditionell fysioterapi men kvaliteten på evidensen är väldigt låg respektive låg.
- Andra träningsprogram så som heavy slow resistance training kan vara bättre än excentrisk träning vi hälsenetendinopati i mittportionen. Kvaliteten på evidensen är emellertid låg och skillnaderna mellan protokollen är sannolikt inte kliniskt relevanta.
Författarna till metaanalysen menar även på att det vetenskapliga underlaget för att tung excentrisk träning skulle vara bättre än att förlita sig på naturalförloppet är väldigt låg. För att komma med evidensbaserade rekommendationer krävs mer robusta studier.
Isometrisk träning
En annan träningsform som fått stor uppmärksamhet senaste åren är den isometriska träningen. Isometrisk träning populariserades av forskarlaget med Jill Cook och Ebonie Rio i spetsen efter att de visat att isometrisk träning kan ge en akut smärtlindrande effekt vid patellarsenetendinopati (6).
Programmet som användes bestod av 5×45 sekunder isometrisk belastning motsvarande 70% av deltagarnas maximala volontära kontraktionsförmåga, separerade med 2 minuter setvila. Efter den isometriska träningen minskade deltagarnas smärta vid en enbensknäböj. Deltagarnas smärta minskade från 7/10 till 0/10 vid skattning med NRS och smärtminskningen kvarstod i minst 45 minuter.
Protokollet har därefter reproducerats i andra studier med olika former av tendinopatier med följande resultat:
- Isometrisk träning gav ingen smärtlindring vid hälsenetendinopati och vissa deltagare fick dessutom mer ont (7)
- Isometrisk träning var inte bättre än isotonisk träning eller promenader för att minska smärta vid plantarfasciopati (8)
- Isometrisk träning gav ingen smärtlindring vid lateral armbågstendinopati (tennisarmbåge) när deltagarna skulle greppa ett föremål och gav ökad smärta vid vila (9)
- Isometrisk träning gav en akut smärtlindring vid patellarsenetendinopati direkt efter övningarna men smärtlindringen var inte kliniskt relevant och effekten hade försvunnit efter 45 minuter (10).
Evidensen för nyttan med isometrisk träning är därför sparsam och har börjat att ifrågasättas (10, 11). Det finns visst stöd för att isometrisk och isotonisk styrketräning kan minska smärtan vid patellarsenetendinopati under pågående säsong (12) medan effekten av excentrisk träning är mer osäker (13, 14, 15).
Dynamisk träning
Det finns även protokoll som undersökt effekten av dynamisk styrketräning vid hälsenetendinopati och det mest uppmärksammade är heavy slow resistance training (HSRT) (16). Träningsupplägget vid HSRT går till enligt följande:
- Styrketräning tre gånger i veckan i tolv veckor.
- Övningarna som utförs är sittande tåhävningar i maskin, tåhävningar med raka ben i benpress och stående tåhävningar i maskin med framfoten på en viktskiva.
- Varje övning utförs enligt följande upplägg: 3×15 repetitioner (15RM) vecka 1; 3x12RM vecka 2-3; 4x10RM vecka 4-5, 4x8RM vecka 6-8 och 4x6RM under vecka 9-12.
- Setvilan är 2-3 minuter och mellan övningarna är vilan fem minuter.
- Varje repetition utförs med tempot tre sekunder koncentriskt och tre sekunder excentriskt.
Trots att det bara utförs tre gånger i veckan har heavy slow resistance training har visat sig ge likvärdiga resultat som excentrisk träning enligt Alfredsons protokoll (16). Dessutom är patientnöjdheten högre vid HSRT jämfört med Alfredsons protokoll.
Förutom HSRT har Silbernagel protokollet (17) och andra träningsprogram med dynamisk styrketräning (18) visat sig ge bra resultat. Kanske är det inte kontraktionsformen i sig som är det viktiga utan snarare en lämplig belastning som blir successivt tyngre?
Prognos
Vid en adekvat rehabilitering är prognosen för hälsenetendinopati god och de allra flesta kan återgå till sin tidigare aktivitetsnivå. Rehabiliteringstiden är emellertid lång då det många gånger tar flera månader innan den drabbade är symtomfri. Vid långvariga besvär där den konservativa rehabiliteringen inte gett tillfredställande resultat kan det bli aktuellt med en kirurgisk åtgärd där den påverkade delen av hälsenan skrapas bort.
